Questionnaire

médical

Avant votre premier RDV, merci de bien vouloir remplir notre questionnaire médical.
Celui-ci sera envoyé par mail directement au cabinet, et sera bien entendu, confidentiel.

Questionnaire adulte
Questionnaire enfant

Order Number

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Profession *

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Historique médical

Nom de votre médecin traitant

Dernier examen médical

Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement

Antidépresseurs Asthme Chirurgie esthétique Désordres Hormonaux Diabète Glaucome Hépatite A, B ou C Lésions cardiaques congénitales Ulcères à l’estomac Maladie du foie Maladies cardiaques Maladie du sang Maladies vénériennes Oedèmes (gonflements) Pacemaker Pertes de connaissance Problèmes circulatoires Problèmes nerveux Prothèses médicales Radiothérapie Rhumatisme articulaire aigu Séropositivité HIV Sinusites répétées Syncopes, vertiges Thyroïde Trouble des reins Tumeur maligne

Avez vous déjà eu un saignement anormal au cours d’une intervention ou d’un accident ?

oui non

Prenez vous des médicaments en ce moment ?

oui non

Êtes vous allergiques à certains produits ou médicaments ?

oui non

Pensez-vous avoir d’autres soucis non évoqués qui pourraient nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions ?

oui non

Êtes vous fumeur ?

oui non

Madame, mademoiselle, êtes vous enceinte ?

oui non

Historique dentaire

A quand remonte votre dernier examen dentaire ?

Quel est le motif de votre consultation de ce jour ?

Lors de vos précédentes visites chez le dentiste avez-vous rencontrés des difficultés particulières ?

oui non

Gencives

Avez-vous remarqué que vos dents se sont écartées depuis quelques temps ?

oui non

Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ?

oui non

Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ?

oui non

Dents

Avez-vous des dents extraites ?

oui non

Avez vous des dents sensibles

Au chaud Au froid Aux acides À la mastication

Machoires

Serrez-vous ou grincez-vous dents ?

oui non

Avez-vous des craquements, claquements, ou douleurs à l’ouverture de la mâchoire ?

oui non

Avez-vous des difficultés à avaler, à mâcher des deux cotés ?

oui non

Hygiène dentaire

Utilisez-vous une brosse à dent

Dure Moyenne Souple Électrique

Quand vous brossez vous les dents ?

Matin Midi Soir Électrique

Quel est le nom de votre dentifrice ?

A quel rythme changez-vous de brosse à dent ?

Utilisez-vous le fil de soie dentaire ou les brossettes inter-dentaires ?

oui non

Dentisterie esthétique

Aimeriez-vous avoir des dents plus blanches ? Toutes de la même couleur ?

oui non

Êtes-vous satisfait(e) de l’apparence de vos dents et de vos gencives ?

oui non

Mettez-vous la main devant la bouche lorsque vous riez ou souriez ?

oui non

Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu’aimeriez vous changer ?

Divers

Avez-vous porté un appareil ou des bagues pour redresser vos dents ?

oui non

Avez-vous eu par le passé ou avez-vous actuellement l’une des habitudes suivantes ?

Succion du pouce / tétine Se ronger les ongles Se mordre (langue, lèvre, joue…) Jouer d’un instrument à vent Croquer des cacahuètes ou des glaçons Mâcher un crayon, un stylo…

Quelle est votre préoccupation principale concernant vos dents ?

Idéalement, qu’aimeriez vous modifier dans votre bouche ?

Anxiété à l’idée de réaliser des soins dentaires

Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup

Autres remarques utiles

attestation

J’atteste l’exactitude de ce document et n’avoir rien omis. Je signalerai, immédiatement, toute modification concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales.

Order Number

Nom / Prénom du patient *

Date de naissance *

Nom des parents (ou du tuteur légal) *

Téléphone *

Adresse

Adresse de messagerie *

Historique médical

Nom de votre médecin traitant ou du pédiatre

Votre enfant a-t-il des problèmes de santé ?

oui non

Votre enfant est-il sous surveillance médicale ?

oui non

Votre enfant est-il allergique à certains produits ou médicaments ?

oui non

Votre enfant a-t-il eu une maladie grave ?

oui non

Votre enfant a-t-il déjà été opéré ?

oui non

Votre enfant a-t-il un souffle au coeur ?

oui non

Une intervention chirurgicale est-elle envisagée ?

oui non

Votre enfant a-t-il déjà eu des hémorragies ou des saignements répétés (nez ou autre ) ?

oui non

Pensez-vous avoir d’autres soucis non évoqués qui pourraient nous aider à le soigner dans de meilleures conditions ?

oui non

Historique dentaire

Est-ce la première visite de votre enfant chez un dentiste ?

oui non

Est-ce que votre enfant mange entre les repas (grignotage)?

oui non

Est-ce que votre enfant mange des sucreries (bonbons, sodas …) ?

oui non

Quand votre enfant se lave-t-il (ou elle) les dents ?

Quoi qu’il ait mangé Après chaque repas Avant d’aller se coucher Très irrégulièrement

Comment se lave-t-il les dents ?

Seul Avec vous Avec une brosse à dent manuelle Avec une brosse à dent électrique

Quel est son dentifrice ?

Votre enfant a-t-il eu ou a toujours l’une des habitudes suivantes ?

Succion du pouce / tétine Se ronger les ongles Se mordre (langue, lèvre, joue…) Jouer d’un instrument à vent Croquer des cacahuètes ou des glaçons Mâcher un crayon, un stylo…

Est ce que des caries ont déjà été remarquées dans le passé ?

oui non

Votre enfant s’est-il déjà cassé une ou plusieurs dents ?

oui non

Lui a-t-on déjà enlevé une dent (de lait ou définitive) ?

oui non

Votre enfant a-t-il déjà reçu une anesthésie locale ?

oui non

A-t-il déjà eu des problèmes dus à un traitement dentaire dans le passé ?

oui non

A-t-il déjà eu un traitement d’orthodontie (appareil) ?

oui non

Un autre enfant de la famille a-t-il déjà eu un traitement d’orthodontie ?

oui non

Votre enfant a-t-il déjà eu des séances d’orthophonie ?

oui non

Est-ce que votre enfant pense que quelque chose ne va pas avec ses dents ?

oui non

Votre enfant est-il anxieux à l’idée de réaliser des soins dentaires

Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup

Autres remarques utiles

attestation

J’atteste l’exactitude de ce document et n’avoir rien omis. Je signalerai, immédiatement, toute modification concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales.